Großer Andrang bei „Science into Practice“ in Innsbruck
12.10.2015Am 5. Oktober 2015 fand im Congress Innsbruck zum letzten Mal für dieses Jahr „Science into Practice“ statt.
Exakt 35 Personen strömten zu dem beliebten und interaktiven Fortbildungsformat der Colorectal Branch, der Seminarraum war bis auf den letzten Platz gefüllt, die drei Arbeitsgruppen waren diesmal wirklich sehr gut durchmischt und von allen Fächern waren ExpertInnen vertreten.
Der „Erfinder“ der Veranstaltung, ABCSG-Vorstandsmitglied Prim. Univ.-Prof. Dr. Josef Thaler, war aus Wels angereist, um wie immer den Vorsitz zu übernehmen. Als Co-Vorsitzender und „Hausherr“ war Prim. Univ.-Prof. Dr. Dietmar Öfner-Velano vorgesehen, der allerdings aufgrund einer kurzfristig anberaumten Auslandsreise verhindert war. Für ihn sprang Priv.-Doz. Dr. Reinhold Kafka ein, der auch gleich mit einigen mitgebrachten KollegInnen aus seiner Abteilung für eine große Anzahl an ChirurgInnen sorgte.
Wie immer begann der Abend mit Prof. Thaler, der einen 15-minütigen Überblick über die verschiedenen Studienprojekte der Colorectal Branch gab. Auch ein Ausblick auf einige Protokolle, die derzeit in Entwicklung sind (R06/R07) sowie translationale Schwerpunkte von OA Dr. Gerger und Univ.-Prof. D. Thomas Bachleitner-Hofmann wurden kurz umrissen.
Prof. Thaler beendete seinen Einführungsvortrag mit dem Aufruf, sich als aktives Mitglied bei der Branch vorzustellen, um gemeinsam neue Ideen oder – noch besser – gleich neue Studien weiter zu entwickeln und umzusetzen.
Strahlentherapeutischer Fall
Dann ging es schon mit dem ersten Fall los, der von OA Dr. Robert Jäger mitgebracht wurde. Ein 56-jähriger männlicher Patient in guter Verfassung, der ein Rektumkarzinom mit Sphinkterinfiltration aufwies. Die Frage an das Auditorium war nach der geeigneten Therapie, wenn der dringende Wunsch nach Organerhalt besteht.
Die Gruppe Gelb würde eine Radiochemotherapie mit Capecitabine empfehlen, und mit der Operation mindestens 6 Wochen zuwarten.
Ähnlich die rote und die grüne Gruppe, die auch ein 5FU-Präparat in Erwägung ziehen wurde. In jedem Fall müsste das Thema Inkontinenz mit dem Patienten besprochen werden, wenn eine OP vorgenommen wird.
Bei der Auflösung wurde auch klar, dass die Behandlung des Patienten aktuell noch läuft, der Tumor sowie die Lymphknoten wurden – seht unter Bedacht – mit 50,4 Gy bestrahlt. Ein gewisses Ansprechen sollte sich abzeichnen („watchful waiting“), bevor man nach 6 Wochen eine neoadjuvante Therapie mit anschließender operativer Sanierung anbietet. Falls es nach der Therapie noch Hinweise auf einen Resttumor geben sollte, wäre die Brachytherapie eine Option.
Das Problem hierbei ist sicher das Fehlen von Langzeitdaten, wie auch Prof. Thaler anmerkte. Das Risiko, dass man durch die höhere Strahlendosis eventuell eine größere Langzeittoxizität hervorruft, muss man berücksichtigen. Hier wäre ein entsprechendes Register, wie es in den USA bereits existiert, jedenfalls von Vorteil, denn hochdosierte Therapien haben keinen Sinn, wenn der funktionelle Outcome darunter leidet – da waren sich alle Anwesenden einig. Die Therapie in diesem Fall hatte jedenfalls einen experimentellen Ansatz, der sich auf rezent publizierte Studiendaten stützte (Lancet Oncology 2015; 16:919-27), deren Rezidivrate von 30 Prozent hingegen doch einigen Widerspruch im Publikum evozierte. OA Jäger hatte mit seinem Fall jedenfalls lebhafte Diskussionen auf höchstem Niveau ausgelöst, die nur aufgrund der rasch fortschreitenden Zeit abgebrochen wurden.
Chirurgischer Fall
Prim. Univ.-Prof. Mag. Dr. Walter Mark vom LKH Hall präsentierte den nächsten Fall, den er „chirurgisch darstellen möchte, also einfach und simpel“. Es ging um einen 72-jährigen Patienten, dessen Kolonkarzinom durch Zufall entdeckt wurde. Er war kollabiert und im Zuge der neurologischen und internistischen Untersuchungen wurde ein bereits in die Leber metastasiertes Karzinom (KRAS-Mutation, NRAS-Wildtyp) Grad II gefunden. Der auswärtige CT-Befund vermied das Wort „Karzinom“ konsequent, es war lediglich von einer singulären Läsion sowie Strukturveränderungen in der Leber zu lesen. Da der Patient Komorbiditäten wie Anämie, Hypertonie, Adipositas und KHK aufwies, war die Frage nach der weiteren Vorgehensweise nicht so einfach zu beantworten.
Die grüne Arbeitsgruppe wollte primär die Lebersituation mittels MR abklären. Ob man operieren kann, würde von der Schwere der Anämie abhängen, eventuell müsste man bei Metastasierung auch gleich mit einer Chemotherapie beginnen.
Die rote Gruppe hatte bezüglich des Falls Insiderinformationen, bemühte sich aber, die Diskussionen nicht dahingehend zu beeinflussen. Die Lebersituation wurde auch hier diskutiert, dann wollte man aber doch eine Primäroperation durchführen und dann erst schauen, ob sich die Vermutung auf Metastasen bewahrheitet.
Auch die Gruppe Gelb hatte einen mit dem Fall vertrauten Experten in ihren Reihen und schlug für die Abklärung der Lebersituation ein PET-CT oder eine Punktion vor. Die Gruppe war si8ch einig, patientenabhängig vorzugehen, also die Blutungsneigung zu berücksichtigen und daher einer adjuvanten Chemotherapie (5-FU und Bevacizumab) den Vorzug zu geben.
Prof. Mark löste auf: Eine simultane Resektion war undenkbar, auch wegen des Body Mass Index von 32, außerdem war auch die Gallenblase infiltriert. Es war daher eine Kolonresektion durchaus indiziert, gefolgt von 4 Zyklen FOLFOX plus Bevacizumab adjuvant (bzw. neoadjuvant für die Leber). Bei einem Zwischenstaging wurde die Resektabilität der Leberfiliae bewertet und dann die Entscheidung für eine kurative oder palliative Therapie getroffen.
Case report im adjuvanten Setting
Prim. Univ.-Prof. Dr. Ewald Wöll hatte aus Zams den Fall eines 84-jährigen männlichen Patienten mitgebracht, der im Jahr 2011 über Bauchschmerzen und Obstipation klagte und bei dem ein Adenokarzinom Grad III festgestellt wurde. Sein Allgemeinzustand war sehr gut (WHO Performance Status 0, BMI 24), allerdings wurde ihm vor Jahren ein Bypass gesetzt.
Nun eben die kurze, aber doch spannende Frage – geben wir bei kardialem Risiko eine Chemotherapie und wenn ja, welche?
Die rote Gruppe würde mit dem Patienten besprechen, ob überhaupt ein Therapiewunsch vorliegt. Wenn ja, dann könnte man mit 5FU behandeln.
Die Gruppe Gelb würde gleich mit einer Xeloda-Monotherapie loslegen, am Anfang allerdings mit reduzierter Dosis.
Auch die grüne Arbeitsgruppe würde mit 5FU therapieren, allerdings als Infusion, dann wäre der Patient auch regelmäßig unter Beobachtung.
Bei der Auflösung wurde deutlich, dass Kardiotoxizität ein relevanter Punkt ist, der allerdings in den Studien schlecht dokumentiert wird.
Tatsächlich wurde mit 5FU behandelt, und wegen der Komorbiditäten anfangs auch stationär. Es wurden keine Akuttoxizitäten beobachtet, nach einiger Zeit äußerte der Patient allerdings den Wunsch nach einer oralen Therapie. Es wurde auf Capecitabine umgestellt, hier allerdings mit den Nebenwirkungen einer Diarrhö Grad I und Mucositis Grad II. Wegen des Durchfalls wollte der Patient dann die Therapie abbrechen, da hier eine erhebliche Einschränkung seiner Lebensqualität zu beobachten war. Nach einigen Diskussionen konnte er aber davon überzeugt werden, wieder zur ursprünglichen Therapie ohne Toxizitäten zurückzukehren.
Das letzte Staging war im September 2015, es war eine komplette Remission zu beobachten, der Patient hat keinerlei Einschränkungen in seinem Alltag und fühlt sich mit mittlerweile 89 Jahren sehr gut.
Case report im palliativen Setting
Gleich zu Beginn seines Vortrags stellte Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Eisterer klar, dass es im palliativen Setting etwas länger dauern wird, den Fall umfassend vorzustellen. Ein 72-jähriger Mann mit WHO PS 1 und einem bereits erlittenen Schlaganfall (T-ASS 100mg/d) wurde wegen Durchfall über einen Monat und Gewichtsverlust in der Ambulanz vorstellig. Es wurde ein gut differenziertes, 5cm großes Adenokarzinom gefunden, mit zahlreichen Lebermetastasen und kleineren, unspezifischen Lungenherden. Nun die Frage an die Arbeitsgruppen, was bei einem nicht-resektablen, metastasierten Kolonkarzinom noch als Therapieziel definiert werden kann.
Es waren sich alle einig, dass man nun die Verbesserung des Gesamtüberlebens, den Erhalt, wenn nicht sogar die Verbesserung der Lebensqualität und die Krankheitskontrolle im Focus haben muss. Ansonsten waren die Vorschläge unterschiedlich: Vom rektalen Stent über FOLFOX als First-Line-Therapie, FOLFIRI mit Bevacizumab als Second-Line (beyond progression) und Regorafenib als potenzielle Third-Line-Behandlung war alles dabei.
Prof. Eisterer löste auf und gab vorab einen Überblick über relevante Studiendaten und Guidelines. Nachdem es keine Kontraindikation für Bevacizumab gab, startete man für ca. ein halbes Jahr mit Doublet plus Bevacizumab, gefolgt von einer Erhaltungstherapie mit Capecitabine plus Bevacizumab. Nachdem allerdings eine Polyneuropathie Grad II auftrat, änderte man die Therapie auf 5FU plus Bevacizumab, nach einer Progression wurde eine Reinduktion FOLFOX + Bevacizumab vorgenommen. Nach mittlerweile 17 Monaten Therapie ist der Patient nach wie vor kein chirurgischer Kandidat, sein Allgemeinzustand ist in Ordnung (PS 1), die Ziele Symptomkontrolle, Krankheitskontrolle, Überleben. Auch das potenzielle weitere Vorgehen bei Progredienz wurde kurz diskutiert und hier einigte man sich auf Regorafenib, unter dem die Patienten allerdings mindestens alle zwei Wochen zur Visite kommen müssen (an der MedUni Innsbruck sogar wöchentlich), da sich die Nebenwirkungen meistens mit der Zeit wieder geben bzw. abschwächen.
Mit nur wenigen Minuten Verspätung schloss Prof. Thaler mit Dankesworten an alle Anwesenden die Veranstaltung und man verlagerte die Diskussion über den einen oder anderen Fall ans Buffet. „Science into Practice“ wird auch nächstes Jahr fortgesetzt, wir freuen uns, wenn Sie wieder mit dabei sind!
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