Science into Practice in Graz – Schwierige Fragen und viele Antworten
25.09.2014Am 22. September 2014 fand im Grazer Krone Center die letzte Fortbildung der Colorectal Branch in diesem Jahr statt.
Rund 30 Personen drängten sich im Foyer des Krone Centers am zeitgleich stattfindenden Empfang der BKS Bank vorbei, um in den Vortragssaal zu gelangen und statt Kabarett mit Thomas Maurer Fortbildung mit der ABCSG zu erleben.
Univ.-Prof. Dr. Hellmut Samonigg, der neben dem Leiter der Colorectal Branch Prim. Univ.-Prof. Dr. Josef Thaler den Vorsitz des Abends geführt hätte, musste sich kurzfristig aus terminlichen Gründen entschuldigen – für ihn sprang die Referentin des Adjuvans-Falls, Ass.-Prof. Dr. Renate Schaberl-Moser ein und führte umsichtig und aufmerksam durch den Abend.
Diesen eröffnete Prof. Thaler traditionsgemäß mit einem umfassenden Überblick über die Aktivitäten der Colorectal Branch der ABCSG.
Strahlentherapeutischer Fall
Univ.-Prof. Dr. Karin Kapp von der Universitätsklinik für Strahlentherapie begann mit der ersten Fallpräsentation und stellte das Publikum mit einem Fall aus dem Jahr 1999 gleich vor eine Herausforderung. Eine 83-jährige Patientin mit Adenokarzinom G3 und Infiltration der hinteren Vaginalwand, bei der im Rahmen der abdominoperinealen Rektumexstirpation auch die hintere Vaginalwand reseziert wurde (Resektionsrand perikolisch 3mm) sollte nun den therapeutischen Goldstandard erhalten. Doch was war der Goldstandard 1999 und was ist er heute?
Die drei interdisziplinären Arbeitsgruppen teilten sich auf und viele Fragezeichen waren in den Gesichtern vor allem der jüngeren TeilnehmerInnen zu sehen.
Die nach dem Zufallsprinzip von Prof. Thaler ausgewählten Gruppensprecher präsentierten nach 10 Minuten Diskussion die Ergebnisse ihrer Gruppen. Vorherrschend war die Vermutung, dass der damalige Goldstandard wohl die Operation, eventuell gefolgt von einer Radiotherapie gewesen wäre. Heute natürlich ginge eine neoadjuvante Therapie voraus, erst dann würde die Patientin operiert. Ob damals auch eine adjuvante Chemotherapie bei einer 83-jährigen Patientin angewandt worden wäre, konnte keine Gruppe sicher sagen.
Prof. Kapp löste auf und zeigte sich erfreut, dass alle Gruppen richtig lagen: Der Goldstandard von 1999 war die primäre OP, gefolgt von adjuvanter Radiotherapie im Gegensatz zur heutigen Radiochemotherapie. Damals allerdings war auch das Alter der Patientin therapieentscheidend, bei einer Über-80-Jährigen wurde 1999 keine adjuvante Radiotherapie vorgenommen, sondern lediglich eine R0-Resektion.
Zwei Jahre später kam die Patientin wieder mit Beschwerden und einem laut CT des Abdomens ca. 5 cm großen Lokalrezidiv. MRT war damals kein Standard, dort sah man nun ein 6 cm großes Rezidiv mit Infiltration der Vagina und des Beckenbodens sowie der hinteren Vaginalwand. Im Jahr 2002 verstarb die Patientin.
In der anschließenden Diskussion hielt Prof. Thaler fest, dass das Alter eines Patienten heutzutage kein Grund mehr ist, eine Chemotherapie nicht durchzuführen, sofern es der Gesundheitszustand erlaubt. Auch Dr. Schaberl-Moser stimmte zu, dass dieser Fall mit einer systemischen Therapie anders verlaufen wäre.
Chirurgischer Fall
Nach dieser Conclusio war Prim. Univ.-Prof. Dr. Hans Rabl vom LKH Leoben am Wort und präsentierte den Fall einer 57-jährigen Patientin, die eine Stenose der linken Flexur aufwies. Der Befund ergab ein Adenokarzinom G2 sowie multiple Neoplasien an der Mesenterialwurzel und paraaortal, außerdem multiple Läsionen in beiden Leberlappen.
Gleich mehrere Fragen stellte Prof. Rabl nun den Gruppen: Würden sie operieren? Wenn ja, welches Organ und mit welchem Verfahren? Zur Auswahl standen ein Entlastungsstoma, ein palliatives Resektionsverfahren oder eine radikale Resektion. Oder würden die TeilnehmerInnen eine Stenteinlage bevorzugen? Oder Chemotherapie? Oder eine Kombination von allen Optionen?
Die Gruppendiskussionen über diesen Fall dauerten lange und Prof. Thaler brach sie nach geraumer Zeit ab, da man nicht alles im Detail besprechen konnte. Es gab auch hier und da Zwischenfragen, ob z.B. die Lebermetastasen operabel waren?
Die anschließende Ergebnispräsentation der Gruppen wurde rasch zu einer Diskussion im Plenum – viele plädierten für ein Stoma, gefolgt von einer Chemotherapie und der Resektion der Lebermetastasen. Der bekannte Pathologe und ABCSG-Vorstandsmitglied Prim. Univ.-Prof. Dr. Sigurd Lax hätte außerdem noch den RAS-Status definiert.
Prof. Rabl löste schließlich auf: Im Tumorboard wurde damals entschieden, mit der Chemotherapie zu beginnen, da die Stenose im Kolon mit dem Endoskop nicht überwindbar war. Der Fall wurde als palliativ eingeschätzt und wider Erwarten wurde das Ärzteteam eines Besseren belehrt. Nach einer Woche Chemotherapie kam es zu schwallartigem Erbrechen, allerdings nicht aufgrund der Stenose, sondern weil der Tumor links eingreifend gewachsen ist. Eine Stoma-Anlage hätte somit nichts gebracht und auch ein Stent wäre wirkungslos gewesen. Also trat man die Flucht nach vorne an und entschied sich für ein radikales Resektionsverfahren.
Vier Wochen nach der OP hatte man eigentlich mit Progredienz gerechnet, trotzdem waren die bisher nicht befallenen Segmente in der Leber auch weiterhin tumorfrei. Die Patientin erhielt daraufhin ein Antikörper-Schema, auf das sie gut ansprach. Die Metastasen wurden kleiner und die freien Lebersegmente blieben frei. Allerdings konnte man die Leber trotzdem nicht resezieren, da dann zu wenig Restleber geblieben wäre. Folgende Frage stellte sich das behandelnde Team: Wie können wir das Lebervolumen vergrößern?
Die „Leobener Methode“ sah also eine Embolisation der Pfortader und der zu den befallenen Segmenten führenden Äste vor sowie die Gabe von Capecitabin vor und erzielte dadurch nach nur 6 Wochen eine Volumenszunahme um 69%. Damit war eine Resektion möglich und der Tumor respondierte nahezu komplett. Nach 7 Monaten Therapie war die Patientin klinisch tumorfrei, 19 Monate später kam es zu pulmonaler Filisierung, die Leber war nach wie vor nicht befallen. 51 Monate nach der Diagnose „inoperabel, palliative Therapie“ lebte die Patientin noch immer mit einer tumorfreien Leber.
In der anschließenden Diskussion gab es natürlich noch zahlreiche „was wäre gewesen, wenn“-Szenarien, doch letztendlich schloss Prof. Rabl, dass das Ergebnis das Vorgehen gerechtfertigt hat.
Adjuvanter Fall
Dr. Schaberl-Moser wechselte nun vom Tisch der Vorsitzenden ans Referentenpult und präsentierte gleich zwei Fälle. Ein Adenokarzinom G2 mit Serosadurchbruch (pT4a) und ein Adenokarzinom G3 mit partieller extrazellulärer Verschleimung (pT3c), wo es eine Woche nach der OP noch zu einem Ileus sowie einem Bauchdeckenabszess kam. Für beide Fällen stellte sie dieselbe Frage: Soll mit adjuvanter Chemotherapie behandelt werden oder nicht?
Nach intensiven Diskussionen präsentierte Prof. Lax als Gruppensprecher der ersten Gruppe das Ergebnis, das mehr eine Frage war. Ohne histologische Untersuchungen zu weiteren Risikofaktoren konnte sich die Gruppe nicht einig werden. Auch in der zweiten Gruppe sah man das so. Die letzte Gruppe konnte sich immerhin beim ersten Fall zu einer Chemotherapie entschließen.
Kurz und knapp folgte die Auflösung, die fast nahtlos in die gemeinsame Diskussion überging. Beide Patienten wurden mit FOLFOX behandelt, und der Benefit ist hier immer kritisch abzuwägen, da es unter dieser Therapie zu Neutropenien kommen kann. Doch auch hier eine unerwartete Überraschung: Der zweite Patient war auch noch 6 Jahre nach der OP tumorfrei.
Die Datenlage ist äußerst dürftig, da es keine randomisierten Studien dazu gibt und man sich nur auf wenig abgesicherte Subgruppenanalysen berufen kann. Es bleibt eine Herausforderung, sich bei Stadium-II-Tumoren für oder gegen eine adjuvante Chemotherapie zu entscheiden.
Palliativer Fall
Den letzten Fall des Abends präsentierte Prim. Univ.-Doz. Dr. Peter Krippl vom LKH Fürstenfeld. 2010 kam eine 67-jährige adipöse Patientin mit Adenokarzinom G2, die nach einer Hemikolektomie adjuvant FOLFOX erhielt. Drei Jahre später zeigten sich in der Nachsorge erhöhte Leberwerte. Die Sonografie blieb unauffällig, im CT fand man multiple, bis zu 1 cm große Lebermetastasen und eine Peritonealkarzinose. Der RAS-Status konnte mit Wild Typ definiert werden. Mit einem Schmunzeln entließ Doz. Krippl die Arbeitsgruppen mit der Frage nach der besten First-Line-Therapie in diesem Fall.
Alle waren sich einig – damit hatten sie die schwierigste Frage des Abends zu klären. Nach einigen Minuten Diskussion wurden die Ergebnisse verkündet. Eine Gruppe sprach sich für FOLFIRI aus, eine weitere wollte das nur in Kombination mit Cetuximab und die dritte Gruppe fand eine Polychemotherapie für die Patientin nicht geeignet und plädierte für die Kombination Capecitabin plus Bevacizumab. Letzteres wurden auch gegeben, die Flüssigkeitsansammlung verschwand und es gab parzielle Respons der Lebermetastasen.
Nichtsdestotrotz ist für solche Fälle die Datenlage nicht eindeutig und es bleibt schwierig, im Einzelfall die beste Therapie zu wählen. Mit einem lauten Ruf nach mehr Studien in diesem Bereich schlossen die beiden Vorsitzenden die Veranstaltung und baten zu einem kleinen, aber feinen Buffet und nunmehr entspannten Gesprächen in angenehmer Atmosphäre.
Die ABCSG-Fortbildung zum kolorektalen Karzinom wird auch 2015 fortgesetzt – über die Termine informieren wir Sie rechtzeitig!
Bilder von der Veranstaltung
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