Sehr gelungene Fortsetzung – Science and Cases in Innsbruck
07.05.2015Nach der Premiere im Oktober kamen auch am 29. April gut 45 TeilnehmerInnen ins Hotel Grauer Bär, um spannende Fälle zu diskutieren und zu hinterfragen.
Unter dem Vorsitz von Univ.-Prof. Dr. Christian Marth, Leiter der Innsbrucker Frauenklinik und somit Hausherr der Veranstaltung, sowie dem extra aus Wien angereisten ABCSG-Präsidenten Univ.-Prof. Dr. Michael Gnant füllte sich der große Seminarraum sehr rasch mit MedizinerInnen sämtlicher Disziplinen und zahlreichen Study Nurses und Study Coordinators.
Da die Gruppensprecherin OÄ Dr. Birgit Volgger krankheitsbedingt verhindert war, sprang Dr. Theresa Czech, Young Investigator der ABCSG und „insider“ in ABCSGinside 4/14, für sie ein und präsentierte die Ergebnisse der Arbeitsgruppe Rot sehr souverän.
Auch diesmal musste aufgrund des Andrangs kurzerhand eine vierte Arbeitsgruppe eröffnet werden, für die im Vorfeld kein Gruppensprecher bestimmt wurde. Dankenswerterweise erklärte sich OA Priv.-Doz. Dr. Michael Hubalek spontan bereit, hier als Gruppensprecher mitzuwirken.
Nach einer kurzen Begrüßung durch die beiden Vorsitzenden der ABCSG und lobenden Worten für dieses innovative und praxisnahe Fortbildungsformat, ging es auch schon mit der ersten Fallpräsentation der Chirurgin OÄ Dr. Claudia Hackl los.
eBC im neoadjuvanten Setting
Vorgestellt wurde der Fall einer 49-jährigen Patientin mit positiver Familienanamnese und Einziehung der linken Mamille, sowie positivem Tastbefund. Bildgebend imponierte der Tumor solitär, ohne Hinweis auf Satellitenläsionen oder eine extensive intraduktale Komponente , in der rechten Mamma konnten keine suspekten Herde nachgewiesen werden. Die Histologie ergab ein invasives duktales Mammakarzinom (ER-Status: Remmele-Score 12, PR-Status: Remmele-Score 1, HER2/neu-Status: Score 3+++, Ki67: 20%), es lagen keine Fernmetastasen vor. Die Gruppen wurden mit der Frage nach dem weiteren Procedere in die Diskussionen geschickt und hatten nun 10 Minuten zur Erörterung dieser Fragen.
Die gelbe Gruppe machte den Anfang und schickte Gruppensprecher OA Priv.-Doz. Dr. Hannes Müller, der auch schon letztes Jahr diese Funktion inne hatte und entsprechend routiniert war, mit den Ergebnissen nach vorne. Das Team wollte jedenfalls eine genetische Testung vornehmen, außerdem eine Chemotherapie mit Herceptin, Taxotere und Myocet. Operative Optionen müsste man mit der Patientin besprechen, favorisiert wurde eine nipple&skin-sparing Mastektomie, auch eine Ovarektomie gefolgt von Herceptin und Aromatase-Inhibitoren stand zur Debatte.
Die Gruppe Rot mit Dr. Czech als Sprecherin sprach sich ebenfalls für eine BRCA-Testung aus, legte die Chemotherapie mit 3 Zyklen an, gefolgt von weiterer Bildgebung. Bei der Operation war hier eine nipple-sparing Mastektomie im Gespräch, sowie eventuell Herceptin subkutan.
Die nächste Arbeitsgruppe war Grün mit der erstmaligen Sprecherin Dr. Helene Schaffenrath von der Frauenklinik Innsbruck. Dieses Team entschied sich ähnlich wie die gelbe Gruppe, das Vorgehen war jedenfalls abhängig vom BRCA-Status der Patientin.
Und auch die blaue Gruppe schloss sich den Vorschlägen der anderen Teams an.
Die Auflösung war eine neoadjuvante Therapie nach FEC-Schema, die Wächterlymphknoten waren tumorfrei. Die Tumorgröße konnte schlussendlich nach 4 Zyklen halbiert werden, zwei weitere erhielt die Patientin zusätzlich neoadjuvant, bevor der Tumor operativ entfernt wurde. Nach Radiotherapie und einem Jahr Herceptin nimmt die Patientin aktuell Tamoxifen. Eine Genmutation liegt nicht vor. Taxane wollte man sich für den Fall aufsparen, dass Metastasen auftreten würden. Diese Anmerkung machte Prof. Gnant stutzig: „Da haben wir jetzt etwas zum Streiten. Wer würde Taxane gleich geben, Hände hoch?“ Und tatsächlich gingen zahlreiche Hände im Plenum nach oben – denn eine Verringerung um 50% ist bei einem HER2-Tumor ein mäßig erfreuliches Ergebnis, das geht mittlerweile besser. Die behandelnden Ärzte sahen bei der guten Verträglichkeit und dem durchaus akzeptablen Ansprechen hingegen keine Notwendigkeit, etwas zu ändern, an diesem Abend kam man hier zu keiner Einigung.
eBC im adjuvanten Setting
Den nächsten Case Report präsentierte OÄ Dr. Katrin Bermoser vom LKH Hall, die im Vorjahr schon als Gruppensprecherin bei „Science and Cases“ dabei war. Kurz und knapp zählte sie die Fakten auf: eine 35-jährige Patientin mit invasivem duktalem Mammakarzinom, G3, pT1c, SN0, Östrogenrezeptor Remmele-Score 12, Progesteronzeptor Remmele-Score 12, HER2/neu negativ und Ki67 20%. Sie stellte den TeilnehmerInnen dann auch gleich zwei Fragen: Welche adjuvante Therapie würden sie geben und was würden sie tun, wenn die Patientin einen Kinderwunsch äußert? Hochspannende Fragen, die für intensive Diskussionen in den Gruppen sorgten. Doch auch in diesem Fall war nach 10 Minuten Schluss und die Gruppensprecher mussten die Ergebnisse verlautbaren. Die blaue Gruppe bestritt hier eine ausführliche Diskussion und würde zu einer „Notfall“-In-vitro-Fertilisation tendieren.
Die Gruppe Grün würde eine genetische Beratung vornehmen, EndoPredict könnte sich hier anbieten, bei der Chemotherapie einigte man sich auf 4 Zyklen EC + 4 Zyklen Taxotere. Bezüglich Kinderwunsch wäre eine Kryokonservierung angezeigt, auf eine endokrine Therapie würden sie nicht verzichten. Die beiden Vorsitzenden gaben allerdings zu bedenken, dass EndoPredict bei jungen Frauen nicht validiert ist.
Auch das rote Team möchte einen Genexpressionstest vornehmen und ebenfalls eine Kryokonservierung nach ovarieller Stimulation unter Letrozol, dann eine brusterhaltende Therapie plus Radiotherapie. Das Team Gelb hatte ähnliche Ergebnisse, zog allerdings einen Therapiestopp nach drei Jahren in Erwägung.
OÄ Bermoser löste auf: Es wurde eine adjuvante Chemotherapie nach dem PACS 01-Schema vorgenommen, gefolgt von Radiotherapie und antihormoneller Therapie mit Zoladex und Tamoxifen. Diese könnte nun, drei Jahre nach Diagnose, beendet werden, um dem Kinderwunsch der Patientin zu entsprechen. In Fachkreisen wird die Möglichkeit einer Therapiestopps nach bereits zwei Jahren bereits diskutiert.
mBC 1st line
Wie schon im Oktober 2014, hatte OA Dr. Daniel Egle auch diesmal das metastasierte Setting mit Erstlinientherapie zugesprochen bekommen. Er präsentierte den Fall einer 70-jährigen Patientin, die 2011 mit starken Schmerzen im Schulterbereich vorstellig wurde, von zunehmenden Parästhesien und leichter motorischer Einschränkung berichtete. Bereits 1985 wurde bei ihr ein Mammakarzinom diagnostiziert und behandelt, seither hatte sie keine Beschwerden. Das CT zeigt eine Raumforderung oberhalb des Schlüsselbeins und in der oberen Axilla, sowie um den Plexus brachialis und die Arteria und Vena subclavialis. Vergrößerte Lymphknoten finden sich hilär und mediastinal, auf Metastasen gibt es ansonsten keinen Hinweis. Die motorische Parese breitet sich hingegen rasch aus. Die erste von zwei Fragen lautet hier nach dem weiteren Vorgehen in dieser Situation.
Die zweite Frage ist ebenfalls eine Herausforderung: Nach 3 Zyklen palliativer Mono-Chemotherapie zeigt die CT ein gutes Ansprechen, allerdings verschlechtert sich der Allgemeinzustand der Patientin rasch, sie hat Husten, erhöhte Temperatur, erhöhte Leberwerte – das Blutbild ist jedoch unauffällig, der CRP-Wert ist negativ bis max. 10. Im Thorax-Röntgen zeigt sich ein diffuses interstitielles Infiltrat, die Patientin erhält Breitbandantibiotika, ihr Zustand verschlechtert sich jedoch, vor allem hat sie immer mehr Probleme mit der Atmung – welche seltene Komplikation lag hier vor?
Nun sah man die Köpfe rauchen! Die Gruppen wurden nach 10 Minuten aus den noch lange nicht beendeten Diskussionen gerissen und die SprecherInnen präsentieren alle Vermutungen: es ging von nicht-infektiöser Pneumonitis über Pilzinfektionen zu reaktionärer TBC, Virusinfektionen, einem strahleninduziertem Malignom, Strahlenpneumonitits, Nebenwirkungen der Medikation, tumorassoziiertem Infekt bis zu einem reaktiviertem Neutumor. Die beiden mit dem Fall vertrauen Ärzte OA Egle und Doz. Hubalek konnten das sehr gut nachvollziehen – standen sie damals doch selbst vor genau dieser Problematik.
Bei der Therapie waren sich hingegen alle rasch einig – eine lokale Diagnostik ist unverzichtbar, also eine Lymphknotenbiopsie.
Wie OA Egle dann auch weiter ausführte, wurde genauso vorgegangen. Heraus kam der Befund einer Metastase eines triple-negativen Mammakarzinoms (Ki67 70%), die Patientin wurde strahlentherapeutisch behandelt und erhielt zusätzlich Cortison sowie eine Schmerz- und Physiotherapie. Da die Patientin partout keine Alopezie möchte, wird nach der Radiatio eine Therapie mit Capecitabin und Bevacizumab begonnen. Darauf spricht sie gut an, auch die Parese ist deutlich rückläufig. Und auch die zweite Frage wurde nun beantwortet – es handelte sich um eine Cytomegalie-Virusinfektion, die unter Standardchemotherapie extrem selten auftritt.
mBC 2nd line
Nach diesem Aha-Erlebnis war OÄ Dr. Martina Dünser an der Reihe und stellte den Fall einer 80-jährigen Patientin mit invasiivem duktalen Mammakarzinom (G III, ypT2 N1(12/19), ER neg., PR neg., HER2 +++, Ki67 5-10%) und Lymphknotenmetastasen bis in die Axillaspitze und Tumorausbreitung in das umgebende Fettgewebe vor, die 20 Jahre nach der Therapie (CMF, Mastektomie, Radiotherapie) keinerlei klinische Auffälligkeiten aufwies. 2011 wurde sie allerdings wieder vorstellig, es wurde eine Weichteilmetastase des Mammakarzinoms gefunden, der linksapikalen Pleura aufsitzend bis paravertebral reichend, sowie bis 5,3 cm große, zentral teils nekrotische mediastinale Lymphknoten mit breitem Kontakt zum Ösophagus und zur Pulmonalarterie links. Nach einem Jahr palliativem Vinorelbine/Trastuzumab kam es zu einer partiellen Remission, allerdings auch immer wieder zu Perikard- und Pleuraergüssen, die mittels Entlastungspunktionen behandelt wurden, allerdings erst unter Trastuzumab/Lapatinib binnen weniger Wochen austrockneten. Die Patientin erhielt auch noch TDM-1 und Ende 2014 wurde eine dreimonatige Therapiepause vereinbart. Unmittelbar danach kam es allerdings zu einer Zunahme der mediastinalen und paraklavikuären Lymphknoten sowie neu aufgetretenen multiplen kleinsten, supra- und infratentoriellen zerebralen Metastasen ohne Perifokalödem. Die Patientin ist zu diesem Zeitpunkt subjektiv beschwerdefrei und in gutem Allgemeinzustand. Was jetzt?
Mit dieser Frage starteten die Arbeitsgruppen in die Diskussionen. Die Gruppe Grün sprach sich für Best Medical Care aus, bei einem Therapiewunsch der Patientin wäre eine Ganzhirnbestrahlung denkbar, Symptome könnten mit Cortison behandelt werden. Die blaue Gruppe schloss sich diesen Vorschlägen an. Auch das gelbe Team würde nur noch auf ausdrücklichen Wunsch der Patientin therapieren, die Gruppe Rot ging von diesem Wunsch aus und würde mit Ganzhirnbestrahlung und eventuell TDM-1 loslegen.
OÄ Dünser löste auf: Es wurde keine Ganzhirnbestrahlung eingeleitet, sondern eine Reinduktion der palliativen Therapie mit Trastuzumab/Lapatinib, der Patientin geht es nach wie vor subjektiv gut. Einzelne zerebrale Herde sind größer geworden, mit geringem perifokalem Ödem, es gibt allerdings keine neuen. Seit April 2015 erhält die Patientin eine palliative Therapie mit TDM-1. Alle waren sich einig – man hatte es in diesem Fall mit einem extrem ungewöhnlichen Verlauf zu tun.
High Risk
Ganz nach Plan ging es nun aber im Programm weiter, und Prim. Univ.-Doz. Dr. Peter Sandbichler aus Zams begann mit dem letzten Case Report des Abends. Eine 34-jährige Frau bemerkt 14 Monate nach der Geburt ihres Kindes eine Verhärtung in der rechten Brust, zuletzt mit Veränderung der Haut. Stillen war nicht möglich. Die Untersuchungen ergaben ein mehrherdiges, triple-negatives, inflammatorisches Mammakarzinom, Malignitätsgrad III (T4d N2).
Welche Therapie würden die Gruppen vornehmen?
Die gelbe Gruppe war sich sehr rasch einig und würde eine neoadjuvante Chemotherapie einleiten, den möglicherweise vorhandenen Kinderwunsch ansprechen, eine Mastektomie sowie eine Axilladissektion vornehmen und die genetische Testung mit der Patientin diskutieren. Das blaue Team präferierte die Standardtherapie mit Taxan und Antrazyklin. Eine genetische Testung wäre jedenfalls sinnvoll, auch für mögliche künftige Therapien.
Die Grünen kamen zu einem ähnlichen Ergebnis, die rote Gruppe sieht in der Patientin eine ideale Kandidatin für Olaparib, nach dessen Zulassung – was allerdings noch fünf Jahre dauern kann, wie Prof. Gnant anmerkte.
Mit Rücksicht auf die bereits fortgeschrittene Zeit beeilte sich Doz. Sandbichler mit der Auflösung:
Man hielt sich an die Empfehlungen der Guidelines und begann mit einer neoadjuvanten Therapie mit Epirubicin, Cyclophosphamid, Taxotere und Avastin, eine genetische Testung wurde eingeleitet. Prätherapeutisch wurde eine Sentinelbiopsie vorgenommen, eine Exstirpation von 2 bis 3cm großen Lymphknotenkonglomeraten, histologisch waren mindestens 5 Lymphknoten ausgedehnt tumorbesiedelt. Eine Mastektomie wurde vorgenommen, die Patientin möchte auch die andere Brust entfernen lassen, außerdem erhielt sie Radiatio und Herceptin für ein Jahr.
Im Anschluss wurde noch über die Möglichkeit einer brusterhaltenden Operation diskutiert bzw. um den Wiederaufbau der Brust – doch Doz. Sandbichler war sehr skeptisch, weil die Haut bereits Veränderungen aufwies und für ihn das ein zu hohes Risiko wäre.
Aus dem Publikum kamen noch einzelne Fragen zu eigenen Patienten, die die Vorsitzenden gerne beantworteten, bevor man gemeinsam zum Buffet schritt und sich nach 2,5 Stunden intensiver Diskussionen nun weniger herausfordernden Themen widmete.
Innsbruck war wieder einmal ein hervorragender Rahmen für dieses interaktive Fortbildungsformat der ABCSG und wir freuen uns schon auf den nächsten Termin von „Science and Cases“ am 17. Juni in Linz!
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