Spannende Fälle und viele Fragen – Science and Cases in Graz
04.04.2014Am 31. März versammelten sich mehr als 30 TeilnehmerInnen im Space04 des Grazer Kunsthauses.
Nach einer kurzen Begrüßung und der launigen Einführung in das interaktive Fortbildungsformat der ABCSG durch den Vorsitzenden Univ.-Prof. Dr. Hellmut Samonigg eröffnete Assoz.-Prof. Priv.-Doz. Dr. Vesna Bjelic-Radisic den Abend mit einer eBC-Fallpräsentation.
Case report eBC
Bei der erst 33-jährigen Patientin wurde mittels Stanzbiopsie ein invasiv duktales Mammakarzinom mit hochgradiger HER2/neu-Überexpression in der rechten Brust diagnostiziert und nach präoperativem Ultraschall auch links einige Zysten und vergrößerte Lymphknoten festgestellt.
Nach gerade einmal zwei Minuten wurden die drei Arbeitsgruppen mit der Frage nach dem weiteren Procedere auch schon in die Diskussionen geschickt. Sehr konzentriert wurde für zehn Minuten beraten, dann kamen die im Vorfeld nominierten Gruppensprecher OA Dr. Christian Radl (LKH Feldbach), Dr. Christoph Suppan (MU Graz) und OA Dr. Christoph Tinchon (LKH Leoben) nach vorne und erklärten das Ergebnis ihrer Gruppe, das sich zum größten Teil mit der tatsächlichen Vorgehensweise deckte: möglichen Kinderwunsch mit der Patientin besprechen und eventuell Ovarialgewebe konservieren, unbedingt den Sentinel abklären, eine brusterhaltende Operation (BET) anbieten und eine Hormontherapie mit Tamoxifen beginnen.
Behandelt wurde die Patientin mit neoadjuvanter Chemotherapie, unter der der Tumor von HER2-positiv auf HER2-negativ switchte und das Protein Ki-67 anstieg (von unter 10% auf 20%). Außerdem wurde eine skinsparing Mastektomie vorgenommen, das entsprach dem Wunsch der Patientin.
Über diesen Fall wurde noch eifrig im Plenum diskutiert, vor allem die ChirurgInnen im Publikum fanden es – trotz genetischer Hochrisikogruppe – nicht gerechtfertigt, bei einem 9mm großen Tumor bei einer jungen Frau die ganze Brust zu entfernen. Doch dieses Vorgehen fand vielfach Unterstützung unter den ZuhörerInnen, unter anderem auch von ABCSG-Vorstandsmitglied Univ.-Prof. Dr. Herbert Stöger.
Case report mBC 1st Line
Den zweiten Case Report präsentierte Univ.-Prof. Dr. Thomas Bauernhofer, es ging um metastasierten Brustkrebs mit Firstline-Therapie.
Eine 51-jährige Patientin aus Griechenland kam 1999 mit einem 4cm großen Tumor mit (damals noch) unbekanntem HER2-Status, der sich als invasiv lobuläres Karzinom entpuppte. Sie erhielt eine neoadjuvante Polychemotherapie, die leider nicht sehr gut vertragen wurde.
Auch eine Axilladissektion wurde vorgenommen, mit anschließender adjuvanter Chemotherapie und Bestrahlung, die allerdings schon wieder in Griechenland durchgeführt wurde. 2011 kam die Patientin mit einer Harnstauung wieder, die Histologie ergab keine Malignität und 2013 begannen Darmprobleme in Form von Bleistiftstühlen. Zwei Kolonoskopien verliefen ohne Hinweise auf die Ursache und man versuchte es mit Cortison. Als sich die Beschwerden der Patientin häuften, wurde eine dritte Kolonoskopie gemacht, die zwar verdickte Schleimhäute zeigte, aber keine Ursache dafür. Eine Lokaltherapie mit Claversal brachte ebenfalls keine Besserung.
Bevor die Gruppen sich zur Beratung zurückzogen, hatten die TeilnehmerInnen noch viele Fragen an den Vortragenden: Welche Untersuchungen wurden noch vorgenommen? Was ergab die Histologie? Erst dann fanden sich die Gruppen zur Diskussion zusammen.
Die Ergebnisse der Gruppen warfen dann noch mehr Fragen als Antworten auf und Prof. Bauernhofer löste den Fall mit Hilfe von Bildern, die ihm der Pathologe Prim. Univ.-Prof. Dr. Sigurd Lax zur Verfügung gestellt hatte. Dieser gab auch Hilfestellungen, was darauf zu sehen war. Tatsächlich fand sich bei der ansonsten tumorfreien Patientin 14 Jahre nach dem Primärtumor eine Metastase, die auf die Blase drückte. Die Anmerkung einer Gynäkologin im Tumorboard brachte den entscheidenden Hinweis, dass man eine andere Histologie benötigte, um nach zwei Jahren endlich die Ursache für die Beschwerden der Patientin zu finden.
Ein Stoma wurde abgelehnt, die Patientin erhielt eine palliative Antihormontherapie und nach neuerlichem Auftreten von Bleistiftstühlen nun seit Mitte März Chemotherapie mit Abraxane. Der Ausgang ist offen, da der zweite Zyklus noch ausständig ist.
Case report mBC 2nd Line
Kurz nach 20 Uhr und also optimal in der Zeit begann Univ.-Prof. Dr. Herbert Stöger mit seinem Case Report im metastasierten Setting 2nd-Line.
Seine 86-jährige Patientin wies zwar keine Metastasen auf, allerdings waren 19 von 21 Lymphknoten befallen. Ein halbes Jahr später fand man plötzlich multiple Metastasen, bis zu 4cm große Knoten in Leber, Lunge und Knochen. Nach vorheriger Ablehnung aufgrund der Nebenwirkungen akzeptierte die rüstige Dame nun eine Therapie mit Trastuzumab mono und vertrug sie auch exzellent. Bis Januar 2014 verschwanden die Lebermetastasen völlig, auch in den anderen Organen kam es zu einer dramatisch guten Remission.
Dann kam es doch wieder zu einer Tumorprogression und es traten neue Metastasen in der Leber auf. Klinische zeigt die Patientin nur Rückenschmerzen, die mit Analgetika behandelt werden konnten und sie würde nur dann einer Therapie zustimmen, wenn diese „vernünftig“ sei. Den erstaunlich guten Allgemeinzustand unterstrichen die eingeblendeten handschriftlichen Notizen von Prof. Stöger – „es geht hervorragend“, „könnte Bäume ausreißen“ … eine schöne Auflockerung bei diesem Fall.
Mit der Frage nach dem weiterem Vorgehen – die Patientin war mittlerweile 88 Jahre alt und wies ein optimales Blutbild auf – stellten sich die Gruppen wieder zusammen und diskutierten. Die drei Sprecher waren weitgehend einer Meinung und in allen Vorschlägen war Observanz ein wichtiger Punkt. Alternativ könnte man mit TDM-1 behandeln, auch hier waren sich die Gruppen einig – nur eine wollte bei Therapiewunsch der Patientin die Behandlung mit Trastuzumab beibehalten.
Prof. Stöger löste auf und war wegen des schweren Befalls klar gegen reine Observanz. Heutzutage könne man beim HER2-positiven Mammakarzinom „aus den Vollen schöpfen“ und das hat er auch getan.
Zuerst erhielt das Publikum einen Überblick über verschiedene Behandlungsmöglichkeiten und warum diese nicht in Frage gekommen sind (z.B. TDM-1 zeigt zu viele Adverse Events 3 +4 , was man einer 88-Jährigen nicht zumuten sollte). Die Entscheidung fiel schließlich auf Trastuzumab plus Pertuzumab, aufgrund der 17% pCR und der exzellenten Verträglichkeit.
Die Patientin erhält seit Januar die Therapie und man darf vorsichtig optimistisch sein.
Case report High Risk
Mit diesem schönen Ausblick kamen wir zum letzten Vortrag des Abends, einem Case Report aus dem High-Risk-Setting. Prim. Univ.-Doz. Dr. Peter Krippl schilderte einen hochinteressanten Fall einer erst 24-jährigen Patientin aus der Steiermark, die aufgrund ihrer privaten Situation und ihres bildungsfernen Hintergrunds nur schwer von den nötigen Therapien zu überzeugen war.
Bei der Geburt ihres zweiten Kindes wurde zufällig ein Knoten gefunden: HER2/neu-positiv, ER-negativ, deutliche Aggressivität des Tumors. Nach 6 neoadjuvanten Zyklen wurde sie in Graz von Prof. Bjelic-Radisic operiert: skinsparing Mastektomie mit sofortiger Rekonstruktion mittels Implantat und Axilladissektion (10 von 18 Lymphknoten positiv). Krankenhäusern gegenüber war die Patientin sehr skeptisch, Prof. Bjelic-Radisic konnte sich noch an den schwierigen Umgang erinnern.
Ein Jahr lang erhielt die junge Frau Trastuzumab und wurde während der Therapie schwanger.
Nach Auffälligkeiten im Labor fand man beim Ultraschall Knochenmetastasen und bis zu 5cm große Metastasen in der Leber. Auch eine Streuung in die Lunge hatte bereits stattgefunden. Die Patientin lehnte mittlerweile eine stationäre Therapie ab und wollte – wenn überhaupt – nur mit Tabletten behandelt werden.
Innerhalb von 10 Tagen nach diesem Befund tauchte auf der operierten Seite ein inflammatorisches Karzinom auf, daraufhin wollte sich die Frau die Implantate entfernen lassen – aber weiterhin keine Therapie.
Die Frage nun an die Arbeitsgruppen: Was tun bei dieser raschen Progredienz? Und welche Therapie könnte man vorschlagen?
OA Radl und Dr. Suppan waren nach den Diskussionen d’accord, dass man hier nur sehr zurückhaltend vorgehen kann und möglicherweise Trastuzumab subcutan anwenden könnte – sofern man die Patientin dazu überreden kann.
OA Tinchon schlägt als Sprecher seiner Gruppe vor, das soziale Umfeld der Patientin zu aktivieren: die in Tirol lebenden Eltern, der Lebenspartner, die insgesamt fünf Kinder. Und dann hoffen, dass die Familie die junge Frau zur nötigen Therapie überreden kann.
Diesem Rat folgte man tatsächlich: Prim. Krippl wies auf die Dreiteilung der palliativen Therapie hin – organspezifische Therapie, supportive Therapie und der psycho-soziale Support, der im konkreten Fall von immenser Bedeutung war.
Nachdem familiäres Umfeld, PsychologInnen und SozialarbeiterInnen eingebunden waren, erhielt die junge Patientin TDM-1 und wurde einige Tage später aufgrund akuter Atemnot stationär auf der Palliativstation aufgenommen.
Um die Versorgung der Kinder zu gewährleisten, aktivierte man das mobile Palliativteam, die Versorgung mit Heim-Sauerstoff konnte mittlerweile wieder beendet werden und die Patientin kann auch schon wieder gehen.
Das lokale Ansprechen ist sehr gut, auch das Blutbild hat sich gebessert – man kann davon ausgehen, dass sie respondieren wird.
Die Therapieentscheidung wird im Anschluss von niemandem in Frage gestellt und die Veranstaltung konnte pünktlich um 21 Uhr beendet werden.
Alle BesucherInnen waren von dieser interaktiven Form der Fortbildung sehr angetan und von den Case Reports begeistert – beim abwechslungsreichen Buffet wurde noch eifrig debattiert und die Details einzelner Fälle besprochen.
Hold the Date
Wir freuen uns, wenn „Science and Cases“ am 28. Oktober in Innsbruck Station macht – seien Sie dabei und diskutieren Sie bei diesem spannenden und praxisnahen Format mit!
Fotogalerie
Fotos © Josef Aßmayr
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