Volles Haus bei „Science and Cases“ in Klagenfurt
24.11.2014Am 17. November 2014 machte die Fortbildungsreihe zum Mammakarzinom in Klagenfurt Station und sorgte im Seepark Hotel für einen spannenden und unterhaltsamen Abend.
40 Personen scharten sich schon beim Empfang vor dem Raum Adria – in direkter Nachbarschaft zur Landeshauptleutekonferenz, die zeitgleich im Nebenraum stattfand. Besonders viele Study Nurses und RadiologInnen waren unter den TeilnehmerInnen, trotzdem waren alle vier Arbeitsgruppen sehr gut durchmischt und einem interdisziplinären Diskurs stand nichts im Weg.
Doch vorher gab es eine sehr freundliche Begrüßung vom Vorsitzenden Prim. Dr. Viktor Wette, der sich bei der ABCSG und dem Sponsor bedankte, dass die Fortbildung nun auch nach Kärnten geholt werden konnte.
ABCSG-Präsident Univ.-Prof. Dr. Michael Gnant, der als Co-Vorsitz fungierte, erklärte den Sinn der Fortbildung und dass gerade die Interaktivität bei den Falldiskussionen das Erfolgsrezept der erst seit 2013 bestehenden Reihe ist: „Die Falldiskussion ist die ultimative Form, Wissen über Patienten zu den Behandlern zu bringen.“
Case Report eBC im neoadjuvanten Setting
Damit konnte es dann auch schon mit den Fällen los gehen und OA Dr. Klaus Unterrieder eröffnete mit einem Case Report über early breast cancer im neoadjuvanten Setting. Es ging um eine 42-jährige Patientin mit einem wenig differenzierten invasiven duktalem Karzinom (G3, B5b, ER-neg., PR-neg., HER2-neu Score 3 stark pos., Ki67 60%). Die Arbeitsgruppen waren gefordert, die weiteren nötigen Untersuchungen bzw. das weitere Procedere zu diskutieren und herauszufinden, was die Studienlandschaft dazu sagt. Nach 10 Minuten Diskussion fanden sich die vier Gruppen wieder im Seminarraum zusammen und für die Gruppe Blau fasste Dr. Andrea Urbania als Gruppensprecherin die Ergebnisse zusammen: Ihre Gruppe würde eine neoadjuvante Chemotherapie vornehmen, ergänzend zu den präoperativen Befunden auch jedenfalls noch ein CT von Thorax und Abdomen, auch eine Knochenszintigrafie erscheint angebracht. Eine Einbringung in ABCSG 34 wurde ebenfalls angedacht, wobei hier Dr. Wette gleich korrigierend Einspruch erhob – ABCSG 34 ist ausrekrutiert und die Patientin wäre wegen des HER2-Status dafür nicht geeignet gewesen.
Prof. Gnant war bereits am Flipchart und schrieb mit, was die Gruppensprecher als Ergebnisse vortrugen. Als nächster war OA Dr. Frank Tuttlies als Sprecher der gelben Gruppe an der Reihe. Auch seine Gruppe sprach sich für Herceptin und Taxotere aus.
Die rote Gruppe hatte einen entscheidenden Vorteil gegenüber den anderen – war doch der Referent dieses Falls dabei. Auch hier war für ein Thorax- bzw. Abdomen-CT, das kardiale Risiko unter Herceptin wurde zwar diskutiert, aber da bei der Patientin keine Risikofaktoren vorlagen, würde man es in Kauf nehmen. Auch hier neoadjuvant E+T plus Herceptin für ein Jahr, außerdem Radiatio und Sentinel.
OA Dr. Harald Weiß trat als Sprecher der Gruppe Grün auf und auch hier herrschte weitgehend Übereinstimmung mit den vorhergegangenen Ergebnissen.
Die Auflösung entsprach dann auch im Großen und Ganzen den Gruppenempfehlungen: CT von Thorax und Abdomen, Knochenszintigrafie, neoadjuvante Chemotherapie E+T, kombiniert mit Herceptin für ein Jahr. Nur die Sentinel-Biopsie wurde vorher gemacht und von einer Radiatio abgesehen.
Prof. Gnant leitete die Diskussion ein und bekräftigte, dass man in diesem Fall um eine neoadjuvante Behandlung keinesfalls umhin kommt. Die Frage nach der neoadjuvanten Therapie ist mittlerweile eine biologische, keine ästhetische mehr, denn allein die Tumorbiologie ist heute entscheidend und nicht mehr Brust- oder Tumorgröße.
Nach diesem Fazit wurde vom neoadjuvanten ins adjuvante Setting gewechselt und OA Dr. Arno Reichenauer übernahm das Rednerpult.
Case Report eBC im adjuvanten Setting
Er präsentiere den Fall einer 43-jährigen, seit drei Wochen abstinenten Alkoholikerin, die auch regelmäßig Tranquilizer einnahm, mit einem exulzerierten Mammatumor rechts (G3, pTx, HER2-negativ, Ki67 30%, jeweils 80% Östrogen- und Progesteronrezeptor-positive Tumorzellen).
Nach sehr gutem Ansprechen auf die Chemotherapie wurde nun die Frage nach dem Vorgehen bei der Operation gestellt: brusterhaltende OP mit Sentinel, brusterhaltende OP mit Axilladissektion, Ablatio mit Sentinel oder Ablatio mit Axilladissektion?
Hier benötigten die Gruppen nicht viel Zeit, um sich zu einigen. Die Gruppe Blau sprach sich für adjuvante Radiatio aus, auch die gelbe Gruppe stimmte zu. Bei den Roten einigte man sich auf brusterhaltende OP (BET) mit Axilladissektion und die Grünen hatten sehr rasch das Ergebnis Ablatio in der Gruppe.
Die Auflösung hielt sich an die Empfehlungen von St. Gallen 2013, also BET. Und obwohl die Empfehlungen (St. Gallen und S3-Leitlinie) eine Axilladissektion nicht in jedem Fall vorsehen, wurde nach Sentinel yp N1mi (sn) eine vorgenommen – Ergebnis: 7 von 12 befallenen Lymphknoten.
Prof. Gnant fasste zusammen, dass nur Radiotherapie keine gute Idee ist, wegen sehr hoher Morbidität: entweder ist die Radiatio ein Ersatz für die OP oder man sollte sie vermeiden. Leider ist die Datenlage hier sehr variabel und oft – wie auch in diesem Fall – weist die Intuition des Arztes die richtige Richtung. Aus dieser Sicht war der vorgetragene Fall sehr lehrreich, das fanden auch die anderen Referenten.
Case Report mBC 1st Line
Der nächste Vortragende war OA Dr. Harald Weiß, er schilderte den Fall einer erst 30-jährigen Patientin mit einem 5cm großen Tumor in der rechten Brust, einer sogenannten „Metastasenleber“ und pathologischen Lymphknoten. Er stellte diagnostische und therapeutische Verfahren zur Diskussion: CCT, PET-CT, endokrine Therapie, Angiogenesehemmung, Mono- oder Kombinations-CT oder Histologie aus den Lebermetastasen – wer würde was machen?
Hier waren die Meinungen nicht nur innerhalb der Gruppen, sondern auch unter den Gruppen sehr unterschiedlich – schon, ob es eine Operation geben sollte oder nicht, war nicht klar, hier musste natürlich auch der Wunsch der Patientin berücksichtigt werden. Bei der Chemotherapie herrschte Konsens, E+T, auch eine antihormonelle Therapie würden die Gruppen gebe. Aber ob im metastasierten Setting operierte werden soll oder nicht, konnte nicht einhellig beantwortet werden. Auch im Zuge der Auflösung wurde auf den wohl immer bestehenden Diskussionspunkt hingewiesen, ob man das Primum operieren soll oder muss oder kann. Natürlich muss hier auch der Patientenwunsch berücksichtigt werden, im konkreten Fall wurde eine Ovarektomie abgelehnt, was nun aber medikamentös gemacht wird.
Case Report mBC 2nd Line
OA Dr. Manfred Kanatschnig präsentierte den nächsten Fall: eine 63-jährige Frau mit triple-negativem Mammakarzinom. Nach Chemotherapie und radikaler Mastektomie mit Axilladissektion links, Bestrahlung und neuerlichem Auftreten von Beschwerden zeigten sich osteoblastische Filisierungen in der Brustwirbelsäule, am Kreuzbein und im Beckenskelett. Die multiplen Herde wurden durch eine Knochenszintigrafie bestätigt, die Patientin erhielt Paclitaxel und Avastin, ab April 2014 Xgeva. Drei Monate später trat neutropenisches Fieber auf, das ambulant behandelt werden musste, da die Patientin eine stationäre Therapie ablehnte. Im September 2014 wurde die Chemotherapie fortgesetzt, allerdings ohne nennenswerte Effekte auf die Knochenmetastasen. Hingegen wurden die Nebenwirkungen der Therapie stärker, speziell Übelkeit, Haarausfall, Neutropenie und Neuropathie. Nun waren die Gruppen gefragt: Wie sollte die weitere Therapie aussehen? Ein Wechsel? Wenn ja, auf welches Regime? Oder eine Pause?
Alle vier Gruppen waren für eine Therapiepause, in der Auflösung erfuhr man allerdings, dass die Patientin unbedingt eine Therapie wünschte. Bestrahlung kam nicht in Frage, sie erhielt daher Xeloda und Avastin, das bis jetzt gut vertragen wird. Eine weitere Diskussion erübrigte sich, da alle damit einverstanden waren und so kam als letzter Referent OA DDr. Johann Klocker an die Reihe.
Case Report High Risk
Er hatte den Fall einer 1963 geborenen Patientin mit invasivem duktalem Karzinom (G3, ypT3 (60mm), pN1a(2/20), pMx, R0, ER und HER2neu stark positiv, PgR negativ) zur Diskussion mitgebracht, Leber- und Knochenmetastasen waren bereits evident, letztere hatten einen Oberschenkelbruch verursacht. Dieser wurde operativ stabilisiert, die Therapie mit Caelyx und Herceptin begonnen. Die Lebermetastasen zeigten ein sehr gutes Ansprechen, es wurde dann Docetaxel mit Herceptin verabreicht. Aufgrund der bereits fortgeschrittenen Zeit wurden die letzte Diskussion in der „großen Gruppe“, also im Plenum geführt. Vereinzelt kamen Zurufe aus dem Publikum, bis Prof. Gnant vorschlug, mit doppeltem Antikörper vorzugehen, was OA Klocker spontan mit einem zustimmenden Ausruf quittierte. Er gab bei der Auflösung aber zu, dass man in dieser Situation eigentlich fast alles machen könnte, vor allem da der Patientin Nebenwirkungen schon relativ egal waren. Die Behandler entschieden sich dann für Herceptin subkutan und mit kleiner Verspätung beschlossen die Vorsitzenden um 21.15 Uhr die Veranstaltung und baten zum Buffet.
Die Premiere von „Science and Cases“ in Klagenfurt war sehr gelungen und sowohl Referenten als auch TeilnehmerInnen fanden diese interaktive Art der Fortbildung lehrreich und spannend – mehrmals wurde der Wunsch geäußert, die Veranstaltung länger als nur zwei Stunden abzuhalten. Es wird wohl nicht das letzte Mal gewesen sein, dass Fortbildungsreihe zum Mammakarzinom in Kärnten stattgefunden hat – wir freuen uns auf das nächste Mal!
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